Ritorno all'introduzione di SLA
Disturbi della deglutizione
Approccio diagnostico e possibilita terapeutiche
(Dr Edgar Brossard Lausanne)
L'otorinolaringoiatria e il settore specialistico della medicina che si occupa in primo luogo di identificare, spiegare e trattare i disturbi della deglutizione.
Richiamo anatomofisiologico
La deglutizione raggruppa i meccanismi di propulsione del bolo alimentare dalla bocca verso lo stomaco. Normalmente si tratta di una funzione automatica. Essa interviene nel punto in cui s'incontrano le vie aeree e digestive ed invita a considerare particolarmente le cavita orale, faringea ed esofagea. La laringe si trova esattamente alla confluenza di queste due vie. La funzione di masticazione, il ruolo della saliva e l'azione della lingua sono essenziali per la progressione del bolo alimentare.
Contemporaneamente, la via respiratoria deve chiudersi al passaggio del bolo alimentare. Qui le corde vocali svolgono un ruolo principale, mentre quello dell'epiglottide e accessorio. Lo sfintere superiore dell'esofago si socchiude in risposta alla pressione di propulsione esercitata dalla lingua. Lo stato di otturazione abituale di questo sfintere ha il compito di impedire il reflusso del contenuto acido dello stomaco, il quale puo scatenare una tosse cronica di riflesso. Quindi, durante la spinta del bolo alimentare la laringe e chiusa, il retronaso e otturato dal palato molle (o velo pendulo), tutti i riflessi sono condizionati dall'azione dei nervi cranici e dall'integrita del midollo - una zona dell'SNC (sistema nervoso centrale) che ospita un centro complesso della deglutizione. Questi riflessi sono condizionati dall'attivita delle terminazioni sensoriali situate in particolare sul palato molle.
Nel meccanismo della deglutizione si distinguono tre fasi successive: la fase labioboccale (volontaria), la fase faringea e la fase esofagea. Le ultime due fasi sono di natura involontaria, poiché sono subordinate alla regolazione sensomotoria che dapprima chiude il retronaso, poi la laringe che si solleva chiudendo le corde vocali, assicurando cosi l'otturazione della via aerea.
Durante questo intervallo di tempo, lo sfintere laringoesofageo si apre per lasciare passare il bolo alimentare. Aggiungiamo che il carattere dinamico di questi meccanismi permette inoltre di deglutire con la testa in basso.
La modalita dell'indagine e degli esami permette di distinguere i vari tipi di disturbi
Questi disturbi impongono una presa in carico multidisciplinare che, in aggiunta al bilancio ORL, fa intervenire l'esplorazione dell'integrita della funzione neuromuscolare e l'esame del palato molle, delle corde vocali e infine della lingua.
L'ispezione permette di esplorare lo spazio compreso tra la bocca e le corde vocali e il suo prolungamento endoscopico permette di raggiungere l'esofago. In questo modo si osservano le lesioni superficiali e gli attacchi motori di maggiore entita e l'integrita delle corde vocali con l'ausilio di un laringoscopio. In caso di attacco neurologico si puo essere portati a praticare una broncoaspirazione.
L'esame radiologico permette di esplorare il passaggio degli alimenti dalla bocca verso lo stomaco, di individuare un'eventuale falsa strada nasale o bronchiale, di osservare il peristaltismo delle vie aeree. Per contro, le lesioni superficiali sono spesso piu complesse da identificare. Durante un transito di pasto di bario, l'epiglottide si abbassa e lascia passare il bolo alimentare sotto forma di due colate laterali. Lo sfintere superiore dell'esofago puo cosi accogliere gli alimenti. Si osservano anche dei restringimenti di origine tumorale o peptica, talvolta conseguenti al reflusso gastroesofageo.
L'esame manometrico delle vie digestive si pratica con l'ausilio di una sonda introdotta per via nasale. Esso permette di misurare le pressioni e la progressione delle onde peristaltiche.
La pressione boccale e uguale alla pressione atmosferica, quella dello sfintere superiore dell'esofago raggiunge 100 mm Hg, valore che impedisce all'aria di penetrare nello stomaco. La pressione intratoracica e negativa e questo spiega il ruolo di pompa degli alimenti da parte dei muscoli respiratori ed anche il ruolo essenziale dello sfintere esofageo superiore per trattenere il contenuto acido delle vie digestive. La parete esofagea contiene dei sensori che coordinano le onde peristaltiche che veicolano gli alimenti lungo il tubo. Lo sfintere inferiore dell'esofago deve aprirsi a sua volta, per non creare dei diverticoli parietali in seguito ad una mancanza di coordinazione sincronizzata. L'uso di sofisticati sensori elettronici permette di localizzare con precisione la sede e la natura dei disturbi neuromuscolari in causa.
Si mettono in evidenza 4 tipi di disfunzione
I disturbi algici (disfagia dolorosa) sono dovuti alle angine e ad altre lesioni infiammatorie: corpi estranei, traumi, presenza di lische di pesce, conficcate sulle amigdale. Per contro, i disturbi di natura neurologica non sono dolorosi.
Gli esami ORL ed endoscopico permettono l'esplorazione della cavita orale, delle amigdale, etc. La base della lingua e piu difficile da esplorare (displasie, infiammazione).
Le pseudodisfagie (
I disturbi meccanici sono delle otturazioni legate a determinate patologie o a compressioni. In linea di massima, essi sono indolori ma comportano un problema di deglutizione dei solidi proporzionale all'entita del restringimento. Talvolta, la disfagia non ha alcuna attinenza con l'importanza della lesione, poiché il cancro dell'esofago comporta un disturbo moderato.
Le disfagie paralitiche sono di origine neuromuscolare, e la loro natura precisa e molto varia. La disfagia e caratterizzata dalle complicanze delle fughe liquide nelle vie respiratorie (broncoaspirazione, pneumonia, falsa strada nasale). Le cause sono molteplici e la valutazione visiva e importante per verificare la dinamica e interpretare il transito del pasto di bario e i dati manometrici. I disturbi funzionali della lingua sono in primo piano, e spesso sono dovuti ad una paralisi del nervo ipoglosso che comanda la motricita linguale. L'esame della laringe permette di osservare un'eventuale paralisi delle corde vocali, anch'essa conseguente ad una lesione del nervo riportata nel corso di un intervento chirurgico sulla ghiandola tiroidea, di un tumore mediastinale, etc. Queste lesioni riducono il lume digestivo, senza conseguenze meccaniche maggiori.
Le misure terapeutiche sono di tipo conservatore, chirurgico per migliorare la propulsione, diminuire le resistenze alla mobilizzazione alimentare, diminuire le false strade faringee.
Nella cavita orale e possibile migliorare la masticazione, aumentare la mobilita linguale, quella del palato molle, migliorando il transito alimentare in generale.
Considerando le varie fasi della fisiologia della deglutizione, e possibile migliorare il riflesso laringeo, intervenire sulla fase esofagea attraverso il ripristino del riflesso di apertura della bocca esofagea e della muscolatura nonostante l'assenza di una contrazione volontaria. In alcuni casi e possibile praticare una sezione per via transcervicale del muscolo laringeo che si trova alla confluenza faringoesofagea, dopo esplorazione radiomanometrica mirata ad identificare le resistenze prevedibili.
La broncoaspirazione mira a minimizzare le conseguenze di un deficit dell'otturazione laringea che sta all'origine della penetrazione degli alimenti nelle vie respiratorie. All'occorrenza e possibile installare una sonda di tracheotomia dotata di un palloncino gonfiabile. In caso di deficit dell'otturazione laringea, e possibile praticare una tiroplastica riparatrice. In caso di deficit dinamico della sospensione laringea, si puo prendere in considerazione un intervento di risospensione o di chiusura. Infine, come ultima risorsa si puo prendere in considerazione la chiusura della laringe per evitare le false strade alimentari.
L'emissione sonora rimane possibile anche quando la mobilita delle corde vocali e ridotta. Per contro, il gonfiamento del palloncino provoca un'otturazione completa che impedisce la produzione di suoni. A questo punto, l'inserimento di una cannula permette di ristabilire il passaggio aereo. In caso di bloccaggio delle corde vocali si parla di
Una volta identificato il disturbo, si puo prendere in considerazione una presa in carico multidisciplinare e applicare una strategia diagnostica e terapeutica di sostegno differenziata.