• Français
• Italiano

Ritorno all'introduzione di SLA

Che cosa e cambiato dall'introduzione del Riluzolo nel trattamento della sclerosi laterale amiotrofica (SLA)?

S.M. Winter, A.C. Ludolph

(Traduzione dell'articolo pubblicato sul sito Internet della DGM (Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke)

La sclerosi laterale amiotrofica

La sclerosi laterale amiotrofica (SLA) e caratterizzata da una degenerescenza progressiva delle cellule nervose motorie nel tronco cerebrale, nella corteccia motoria e nel midollo spinale. L'evoluzione della malattia presenta delle paresi progressive della muscolatura volontaria. Finora, il trattamento della SLA e rimasto globalmente insoddisfacente. Nel corso di questi ultimi anni, l'atteggiamento nei confronti di questa malattia - non solo quello degli specialisti - e cambiato: il nichilismo terapeutico ha lasciato spazio ad un approccio pragmatico che fa sperare che la qualita della vita dei pazienti affetti da questa malattia incurabile sia nettamente migliorata. L'introduzione di un medicamento che, per la prima volta, e in grado di influenzare positivamente l'evoluzione della SLA non e estranea a questo cambiamento di atteggiamento.

Il Riluzolo

Il Riluzolo, che blocca i canali sodici dipendenti dal voltaggio e diminuisce cosi la liberazione presinaptica di glutammato, e il primo ed unico medicamento, per lo meno per ora, che esercita un effetto positivo sull'evoluzione della SLA. Due grandi studi clinici hanno dimostrato l'efficacia del Riluzolo nell'uomo, provando che il Riluzolo rallenta anche nell'uomo l'evoluzione della sclerosi laterale amiotrofica rispetto ad un placebo; in pratica, esso prolunga la sopravvivenza dei pazienti affetti dalla SLA [5,8]. L'innocuita della sostanza e buona; gli effetti indesiderabili osservati, come la diminuzione della funzione polmonare (7,3%), la pneumonia (2,5%) ma anche l'astenia (5,8%), sono principalmente attribuibili alla malattia di base. I rari innalzamenti degli enzimi epatici (0,9%) tra i 7916 pazienti osservati dovrebbero incitare ad effettuare dei controllo della GOT (glutamico ossalacetico transaminasi) e della GPT (glutamico piruvico transaminasi) nel corso dei primi mesi di trattamento [11]. Delle analisi retrospettive hanno mostrato che i pazienti trattati permangono piu a lungo negli stadi iniziali della malattia - e questo indica che la sostanza influenza anche la qualita della vita dei pazienti sottoposti a questa terapia. Questo mostra anche che e piu sensato ricorrere al medicamento abbastanza presto, piuttosto che applicare un trattamento tardivo [12], soprattutto in vista delle indicazioni che suggeriscono la presenza di una lunga fase preclinica.

Qui di seguito vi mostriamo in che modo lo sviluppo di questo medicamento

1. ha influenzato il rapporto medico/paziente e il miglioramento ottenuto dalla presa in carica sintomatica del paziente;
2. ha fatto mettere in risalto la posizione della SLA tra le malattie neurodegenerative.

Il rapporto medico - paziente

L'assistenza del paziente da parte di un'équipe multidisciplinare comprendente infermiere e infermieri, istruttori di ginnastica medica, logopedisti, ortopedici, pneumologi o anestesisti e medico di primo soccorso e un compito utile ed esigente, che non deve essere sottovalutato. Al momento opportuno, il paziente dovra essere informato sulla diagnosi da uno specialista; la scelta accurata di questo momento e cruciale. Poiché lo stato del paziente si modifica con l'evoluzione della malattia, e necessario analizzare nuovamente le conseguenze e le possibilita d'aiuto in ogni stadio della malattia. Si affronteranno in coscienza tutte le questioni per le quali il paziente intende ricevere una risposta concreta, in funzione della fase della malattia e dello stato psichico del paziente.

Miglioramento del trattamento sintomatico

Un effetto secondario positivo del trattamento con il Riluzolo risiede nel fatto che il trattamento sintomatico o le cure con i mezzi appropriati migliorano a loro volta, poiché i pazienti sono visti ad intervalli regolari dal medico specialista, in funzione del trattamento con il Riluzolo. La presa in carico scrupolosa dei pazienti affetti dalla SLA implica l'impiego precoce e preventivo di accessori adeguati (per es. stecca per il perone, busto di sostegno, sedia a rotelle, minerva). Si raccomanda di assegnare un trattamento di esercizi di ginnastica medica di media intensita, il cui scopo e quello di conservare il piu possibile la funzionalita dell'apparato motorio e prevenire gli attacchi dovuti all'immobilizzazione. Non ha invece senso svolgere programmi di allenamento intensivi.

Assistenza respiratoria a domicilio

Nelle malattie neuromuscolari, i disturbi della funzione respiratoria si manifestano il piu delle volte sotto forma di un disturbo respiratorio restrittivo, con diminuzione della capacita vitale e successivo sviluppo di una ipercapnia, e poi anche di una ipossia. In alcuni pazienti isolati, la situazione respiratoria viene complicata da disturbi della deglutizione, in senso di una paralisi bulbare, con un rischio di aspirazione. L'insufficienza respiratoria e il fattore limitante per la speranza di vita dei pazienti affetti dalla SLA. Dopo che il paziente e stato in grado per lungo tempo di compensare l'inizio di ipossia attraverso l'iperventilazione, la pCO2 s'innalza in modo caratteristico e provoca i sintomi di un inizio di carbonarcosi: disturbi notturni del sonno, agitazione, affaticamento nel corso della giornata e disturbi della concentrazione. In questa situazione, lo stato generale del malato potra registrare dei miglioramenti attraverso l'uso non invasivo di una maschera respiratoria, poiché i limiti di questa forma di trattamento si collocano spesso a livello di difficolta di adattamento della maschera nei pazienti che presentano una paralisi bulbare. La condizione fondamentale per l'assistenza respiratoria a domicilio e un'informazione completa del paziente e un colloquio al momento opportuno sull'insufficienza respiratoria che lo minaccia e le eventuali possibilita di trattamento. Questo e altrettanto importante dal momento che l'approccio ragionevole delle opzioni terapeutiche permette di evitare le intubazioni sovente praticate in urgenza e i problemi di carattere medico-legale ad esse correlati. L'indicazione dell'assistenza respiratoria a domicilio si basa sui sintomi soggettivi del paziente, su parametri medici oggettivi e sul consenso informato del paziente [16]. Non e raro che, in occasione di infezioni del tratto respiratorio superiore, si verifichino dei forti attacchi di iperpnea che possono essere adeguatamente trattati mediante la somministrazione prudente di morfine per via orale o rettale [15].

Gastrostomia endoscopica percutanea (GEP)

I problemi di deglutizione mettono in pericolo il paziente in funzione delle ripetute aspirazioni che gli stessi comportano. Inoltre, l'assunzione alimentare e spesso ridotta al punto da non coprire piu neppure le esigenze energetiche del paziente immobilizzato. In questi casi, dopo un colloquio approfondito con il paziente si raccomanda di procedere all'adozione di una gastrostomia endoscopica percutanea (GEP). L'esecuzione di una GEP e dettata in caso di perdita ponderale massiccia associata a disidratazione, di comparsa di pneumonie d'aspirazione e se il cibo va di frequente di traverso. L'effetto dell'esecuzione di una gastrostomia sulla qualita di vita e sulla speranza di vita [10] e spesso impressionante nei pazienti che presentano principalmente un attacco bulbare.

Altri trattamenti sintomatici

Salivazione:

Ogni giorno si producono 1000-1500 ml di saliva. La perdita di saliva dalla bocca e causata dalla debolezza della muscolatura periorale e dall'alterazione della deglutizione, come pure dall'indebolimento della muscolatura del collo. In questo caso puo risultare utile effettuare degli interventi ortopedici (correzione della posizione della testa attraverso il sostegno della muscolatura del collo), fare degli esercizi di ginnastica medica per la chiusura delle labbra e un intervento farmacologico, per es. la somministrazione di anticolinergici (atropina, scopolamina) mediante preparati cutanei. L'azione anticolinergica associata dei timolettici abituali spesso comporta soprattutto una riduzione della produzione di saliva. Per contro, gli interventi chirurgici o la radioterapia sono indicati solo in casi eccezionali.

Crampi:

Nelle malattie dei motoneuroni, i crampi muscolari insorgono di frequente gia come un sintomo precoce. Essi costituiscono una reazione non specifica del muscolo e dell'arco riflesso spinale a diversi fattori nocivi metabolici e fisici. Qui i nocicettori svolgono un ruolo importante. Si ammette che la causa risieda nella ipereccitabilita delle terminazioni nervose terminali. La terapia acuta consiste in uno stiramento passivo del muscolo interessato. In caso di persistenza, si raccomanda di adottare un trattamento con medicamenti in grado di stabilizzare la membrana. Tra le opzioni medicamentose figurano per es. il magnesio, la chinina/teofillina, il verapamil.

Spasmi:

Nella SLA e piuttosto raro osservare degli spasmi severi che richiedono un trattamento e che sono dovuti ad una degenerescenza associata del corno frontale. Si prendera quindi in considerazione un trattamento medicamentoso con degli spasmolitici solo dopo aver esaurito altre opzioni terapeutiche, in particolare la fisioterapia.

Disartrofonia:

La disartrofonia e causata da un attacco diretto dei motoneuroni nel tronco cerebrale (disartrofonia bulbare), dagli effetti spastici sui centri bulbari (disartrofonia pseudobulbare) o addirittura dall'insufficienza respiratoria. Le conseguenze sono dei disturbi della fonazione e dell'articolazione e, in un secondo tempo, anche dei disturbi della respirazione fonica. Non esiste una terapia medicamentosa razionale. Il trattamento logopedico riveste un'importanza considerevole e come tale deve gia essere instaurato nelle fasi precoci della malattia. Se la facolta di comunicazione diventa insufficiente, si mettera a disposizione del paziente un computer vocale dotato della capacita di memoria richiesta. Se successivamente subentra la regressione della funzionalita della mano e possibile ricorrere a opzioni di trasmissione di ordini mediante un pulsante da premere, una cerbottana, i movimenti degli occhi, etc., per trasmettere cosi delle informazioni scritte codificate mediante l'alfabeto morse. Attualmente, i mezzi elettronici stanno assumendo un'importanza sempre maggiore (per es. amplificatore, altoparlante, sintesi elettronica della voce), grazie ai quali e possibile compensare la disartrofonia, almeno per un certo periodo.

Riso e pianto forzati:

Si tratta di riso o di pianti di situazione e non motivati dallo stato affettivo, che si manifestano in particolare nei pazienti affetti dalla SLA che presentano dei sintomi pseudobulbari. La causa esatta non e nota. Si discute della possibilita di una disinibizione frontale, di una lesione dei neuroni dopaminergici e di una disinibizione della materia striata o del tronco cerebrale. Delle prove terapeutiche con antidepressivi triciclici o L-Dopa sono relativamente promettenti. Sono stati inoltre ottenuti dei buoni risultati con il litio.