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Troubles de la déglutition
Approche diagnostique et possibilités thérapeutiques
(Dr Edgar Brossard Lausanne)
La discipline dénommée oto-rhino-laryngologie intervient au premier chef pour identifier, expliquer et traiter les troubles de la déglutition.
Rappel anatomo-physiologique
La déglutition doit être comprise comme la fonction de propulsion du bol alimentaire de la bouche vers l'estomac. Cette fonction est normalement automatique. Elle intervient au carrefour des voies aériennes et digestives et invite à considérer les cavités buccale, pharyngienne et oesophagienne notamment. Le larynx se trouve exactement à la jonction de ces deux voies. La fonction de mastication, le rôle de la salive et l'action de la langue sont prépondérants pour propulser le bol alimentaire.
Dans le même temps, la voie respiratoire doit se fermer au passage du bol alimentaire. Les cordes vocales jouent ici un rôle majeur, alors que celui de l'épiglotte est accessoire. Du fait de la pression de propulsion exercée par la langue, le sphincter supérieur de l'oesophage s'entrouvre. L'état d'obturation habituelle de ce sphincter a notamment pour effet d'interdire le reflux du contenu acide de l'estomac, lequel peut entraîner une toux chronique de réflexe. Lors de la poussée du bol alimentaire, le larynx est donc fermé, l'arrière-nez obturé par le voile du palais, tous réflexes conditionnés par l'action des nerfs crâniens et l'intégrité de la médulla - une zone du SNC (système nerveux central) qui héberge un centre complexe de la déglutition. Ces réflexes sont conditionnés par l'activité de capteurs sensoriels situés notamment sur le voile du palais.
On peut donc distinguer trois temps dans le mécanisme de la déglutition : labio-buccal (volontaire), pharyngé, et oesophagien - ces deux derniers involontaires, étant sous la dépendance de la régulation sensori-motrice qui ferme d'abord l'arrière-nez, puis le larynx qui s'élève en resserrant les cordes vocales, assurant ainsi l'obturation de la voie aérienne.
Pendant ce temps, le sphincter laryngo-oesophagien s'ouvre pour laisser passer le bol alimentaire - vous
noterez que le caractère dynamique de ces mécanismes permet d'ailleurs de déglutir tête en bas.
La conduite de l'interrogatoire et des examens permet de distinguer les différents types de troubles
Ceux-ci feront l'objet d'une prise en charge pluridisciplinaire qui fait intervenir, outre le bilan ORL, l'exploration de l'intégrité de la fonction neuro-musculaire, l'examen du voile du palais, des cordes vocales et enfin de la langue.
- L'inspection permet d'explorer l'espace compris entre la bouche et les cordes vocales et son prolongement endoscopique permet d'atteindre l'oesophage. On observe ainsi les lésions de surface et les atteintes motrices majeures, l'intégrité des cordes vocales à l'aide du laryngoscope. En cas d'atteinte neurologique on peut être amené à pratiquer une broncho-aspiration.
- L'examen radiologique permet d'explorer le passage des aliments de la bouche vers l'estomac, de détecter une éventuelle fausse-route nasale ou bronchique, d'observer le péristaltisme des voies aériennes. En revanche, les lésions de surface sont souvent mal identifiées. Lors d'un transit baryté, l'épiglotte s'abaisse et laisse passer le bol alimentaire sous forme de deux coulées latérales. Le sphincter supérieur de l'oesophagien peut alors accueillir les aliments. On observe aussi des rétrécissements d'origine tumorale ou peptique, consécutifs le cas échéant, au reflux gastro-oesophagien.
- L'examen manométrique des voies digestives se pratique à l'aide d'une sonde introduite par voie nasale. Il permet de mesurer les pressions et la progression des ondes péristaltiques.
La pression buccale est égale à la pression atmosphérique, celle du sphincter supérieur de l'oesophage atteint 100 mm Hg, ce qui empêche l'air de pénétrer dans l'estomac. La pression intrathoracique est négative, ce qui explique le rôle de pompe des aliments par les muscles respiratoires et aussi le rôle essentiel du sphincter oesophagien supérieur pour retenir le contenu acide des voies digestives. La paroi oesophagienne contient des capteurs qui coordonnent les ondes péristaltiques véhiculant les aliments le long du tube. Le sphincter inférieur de l'oesophage doit s'ouvrir à son tour, faute de créer des diverticules pariétaux par suite de défaut de coordination synchronisée. Le recours à des capteurs électroniques sophistiqués permet d'identifier avec précision le siège et la nature des troubles neuro-musculaires en cause.
On met ainsi en évidence 4 types de dysfonctionnements
Les troubles algiques (dysphagie douloureuse) sont dus aux angines et autres lésions inflammatoires: corps étrangers, traumatismes, présence d'arêtes de poisson, fichées sur les amygdales. En revanche, les troubles de nature neurologique ne sont pas douloureux.
Les examens ORL et endoscopique permettent l'exploration de la cavité buccale, des amygdales, etc. La base de la langue est d'exploration difficile (dysplasies, inflammation).
Les pseudo-dysphagies (« globus hystericus ») sont apparemment dues à des phénomènes tensionnels et constituent donc des gênes sans fondement objectif. Elles sont du ressort de la prise en charge psycho-somatique.
Les troubles mécaniques sont des obturations liées à certaines pathologies ou à des compressions. Ils sont généralement indolores mais entraînent une gêne à la déglutition des solides proportionnelle à l'importance du rétrécissement. La dysphagie est parfois sans rapport avec l'importance de la lésion, puisque le cancer de l'oesophage n'entraîne qu'une gêne modérée.
Les dysphagies paralytiques sont d'origine neuro-musculaire, et leur nature précise est très variée. La dysphagie est caractérisée par les complications des fuites liquides dans les voies respiratoires (broncho-aspiration, pneumonie, fausse-route nasale). Les causes sont multiples, l'évaluation visuelle est importante pour apprécier la dynamique, interpréter le transit baryté et les données manométriques. Les troubles fonctionnels de la langue sont au premier plan, souvent dus à une paralysie du nerf hypoglosse qui commande la motricité linguale. L'examen laryngé permet d'observer une éventuelle paralysie des cordes vocales, elle-même conséquence d'une lésion du nerf récurrent lors d'une intervention chirurgicale sur la glande thyroïde, d'une tumeur médiastinale, etc. Ces lésions diminuent la lumière digestive, sans conséquence mécanique majeure.
Les mesures thérapeutiques sont de type conservateur, chirurgical pour améliorer la propulsion, diminuer les résistances à la mobilisation alimentaire, diminuer les fausses-routes pharyngées.
Dans la cavité buccale, on peut améliorer la mastication, augmenter la mobilité linguale, celle du voile du palais et ainsi améliorer le transit alimentaire.
En considération des différents temps de la physiologie de la déglutition, on peut améliorer le réflexe laryngé, intervenir sur la phase oesophagienne par restauration du réflexe d'ouverture de la bouche oesophagienne et de la musculation malgré l'absence d'une contraction volontaire. On peut pratiquer dans certains cas une section par voie trans-cervicale du muscle laryngé qui se trouve à la jonction pharyngo-oesophagienne, après exploration radio-manométrique visant à identifier les résistances prévisibles.
La broncho-aspiration vise à minimiser les conséquences d'un déficit de l'obturation laryngée qui est à l'origine de la pénétration des aliments dans les voies respiratoires. Si nécessaire, on peut installer une sonde de trachéotomie pourvue d'un ballonnet gonflable. En cas de déficit de l'obturation laryngée, on peut pratiquer une thyroplastie réparatrice. En cas de déficit dynamique de la suspension laryngée, une intervention de resuspension ou de fermeture peut être envisagée. Enfin la fermeture du larynx peut être envisagée en dernier recours pour éviter les fausses-routes alimentaires.
Même lorsque la mobilité des cordes vocales est diminuée, l'émission sonore reste possible. En revanche, le gonflage du ballonnet entraîne une obturation complète qui empêche la production de sons. La pose d'une canule permet alors de rétablir le passage aérien. En cas de blocage des cordes vocales, on parle de « voix oesophagienne ».
Une fois le trouble identifié, on peut envisager une prise en charge pluridisciplinaire et appliquer une stratégie diagnostique et thérapeutique d'appui différencié.