Association de la Suisse Romande
et Italienne contre les Myopathies

L'ASRIM

Devenir membre

Une personne myopathe n'a pas besoin d'être membre pour bénéficier des prestations de l'ASRIM.

Les personnes désirant devenir membre de l'ASRIM peuvent remplir le formulaire ci-dessous. Une demande de confirmation vous sera transmise à l'adresse email indiquée dans le formulaire.

Les personnes souhaitant faire une demande écrite, doivent imprimer et remplir les deux formulaires suivants, puis les renvoyer au secrétariat de l'ASRIM :

Demande d'adhésion (pdf 23 ko)
Questionnaire OFAS (pdf 24 ko)

Formulaire de demande d'adhésion

Coordonnées personnelles
Nom
Prénom
Adresse
Np
Lieu
Email
Tél. privé
Tél. professionnel
Fax
Profession
Date naissance

Myopathie

Informations relatives à la Myopathie
Myopathie	oui non
Si oui, quelle myopathie
Chaise roulante	oui non
Si oui	mécanique Électrique

Logement

Informations relatives au logement
Vivez-vous
* Si autre, préciser

Assurance invalidité

Etes-vous au bénéfice de l'assurance invalidité, pour quelles mesures ?

Adultes

Informations relatives à l'assurance invalidité adultes
Rente	oui non \| Si oui, degré :
Allocation pour impotent	oui non \| Si oui, degré :
Moyens auxiliaires	oui non

Mineurs

Informations relatives à l'assurance invalidité mineurs
Mesures médicales	oui non
Scolarité (yc les transports)	oui non
Formation professionnelle	oui non
Allocation pour frais de soins	oui non \| Si oui, degré :
Article 4 RAI	oui non
Moyens auxiliaires	oui non

Parents de myopathes

Informations pour les parents de myopathes
Parent de myopathe	oui non
Si oui, non et prénom de l'enfant
Date naissance
Si oui, quelle myopathie
Chaise roulante	oui non
Si oui	mécanique Électrique

Une confirmation de votre demande d'adhésion vous sera immédiatement transmise à l'adresse email inscrite ci-dessus.

ASRIM - Rte du Vignoble 18 - 1175 Lavigny - +41 (0)21 808 74 11 - info@asrim.ch

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